Приложение 
к Положению о порядке назначения
и выплаты государственных пособий
семьям, воспитывающим детей

Форма

В комиссию по назначению пособий
__________________________________
(наименование организации)
от _____________________________________
_______________________________________
проживающей (его) ______________________,
_______________________________________
паспорт ________________________________
				(серия, номер)
выдан _______  ________________  ________г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных пособий семьям,
воспитывающим детей, и (или) надбавок к ним

Прошу назначить ________________________________________________
				(наименование пособий и (или) надбавок к ним)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю документы в количестве ______ штук.
Также сообщаю, что совместно проживаю и веду общее хозяйство (для женщин, проживающих и ведущих общее хозяйство с лицом, не состоящим с ней в зарегистрированном браке) с ______________________________________.
							(фамилия, имя, отчество)
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить любые сведения об изменениях в составе семьи и занятости ее членов, оформлении ребенка в учреждение, обеспечивающее получение дошкольного образования, дом ребенка, дом-интернат или учреждение образования с круглосуточным режимом пребывания и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия или надбавки к нему. Об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупреждена.

______  _______________ 20__г.					__________________
											(подпись)

Документы приняты
№ ____________________
______  _______________ 20__г.

_________________________________						_________________________
 (фамилия, имя, отчество специалиста)							(подпись)